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【Ｃｒｅｄｉｔ　ｃａｒｄ　Ｏｒｄｅｒ　Ｆｏｒｍ】
＊クレジットカード決済用のＦＡＸオーダーフォームです。
＜下記のオーダーフォームに入力後、Ａ４サイズでプリントアウトして、ＦＡＸして下さい＞

	ＶＩＳＡカード・ＭａｓｔｅｒＣａｒｄと、ＶＩＳＡ及びＭａｓｔｅｒＣａｒｄの提携カードもご利用になれます。
	ＵＣカードと、その提携カードもご利用できるようになりました。

お名前　　　　　

フリガナ（全角）　

〒（郵便番号）　　

ご住所　　　　　　

お電話番号　　　ＦＡＸ番号　

Ｅ－ｍａｉｌ（半角英数）　　

　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　＊念のためもう一度メールアドレスを入力してください

カード会社　　　　　▼をクリックしてカード会社をご指定下さい

支払い方法　　　　▼をクリックしてお支払方法をご指定ください
　　　　　　　　　　　　　＊ボーナス一括払いは、お買上げ商品代金（税抜き）が一万円以上から
　　　　　　　　　　　　　　ご利用いただけます

カード番号　　　　
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　　　　　　　　　　　　　＊念のためもう一度カード番号を入力ください
　　　　　　　　　　　　　　お申し込みご本人名義以外のカードはご使用になれません

有効期限　　　　　

品番（半角英数）	カラー	サイズ	数量	本体価格	税込金額





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＜必要事項はもれなくご記入ください。顧客情報は厳守致します＞

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大変危険ですので必ずＦＡＸで送って下さい。

ご注文受付ＦＡＸ番号０３－３４０３－６９２７

＊ご注文受付後、３日以内にメールかＦＡＸにてお支払い総額・納期などご連絡致します。
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